Etiologia
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▫️ Mais comum: Iatrogênica após colecistectomia (80%)
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Principal: Ligadura inadvertida do colédoco
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Tração excessiva pode lesionar ducto cístico e/ou hepático
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Cirurgia laparoscópica: Menor dor / Menor permanência hospitalar / Menor custo / Menor curva de aprendizado
- Via aberta passou a ser reservada para casos mais complexos
Causas
- Principal: Lesão térmica
- Pode passar inicialmente despercebida
- Clipagem e secção inadvertida da via biliar
- Isquemia (lesão vascular associada): Artéria hepática direita
Fatores de risco
- Má visualização / Confusão de estruturas (97%)
- Inflamação
- Má exposição
- Não aderência à visão crítica de segurança
- Confiança exagerada
- Obesidade / Mirizzi / Variações anatômicas
- Falta de experiência (3%)
Anatomia: Área muito sujeita a variações anatômicas
- Ductos segmentares extra-hepáticos podem ocorrer em 12% dos pacientes
- Mais comum: Ducto hepático direito acessório
- Alto índice de suspeição!
- Colangiografia intraoperatória pode confirmar existência de variações
Fatores associados à doença: Colecistite de repetição
- Inflamação crônica e fibrose podem causar distorção anatômica
- Encurtamento do ducto cístico
- Fistulização da vesícula biliar ou vias biliares para outras estruturas
- Síndrome de Mirizzi
Fatores associados ao paciente:
- Obesidade severa
- Cirurgia prévia no abdome superior
- Doença hepática subjacente: Cirrose
Prevenção
- Manobras que permitem adequada exposição do triângulo de Calot
- Máxima tração da pinça auxiliar em direção cefálica
- Tração lateral da mão esquerda do cirurgião (”abrir bandeira”)
- Visão crítica de Strasberg
- Tecnica:
- Uso do cautério com baixa energia
- Preferência ao “modo corte” (menor dissipação lateral)
- Liberar peritônio e estruturas fibroadiposas junto à vesícula por “transparência”
- Soltar infundíbulo da placa cística
- Dissecção acima do sulco de Rouviere
- Supervisão / Humildade / “Devagar é rápido”
- Não ter vergonha de converter ou abortar
- Não suturar ou clipar sem visualização